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Tiers payant

Qu'est-ce que le tiers payant ? Le tiers payant consiste pour l'Assurance maladie à payer directement le professionnel de santé. Ainsi, vous n'avancez pas de frais sur la part des soins remboursés par l'Assurance maladie. Il s'applique notamment si vous touchez la complémentaire santé solidaire (CSS) ou l'aide médicale de l'État (AME), si vous êtes victime d'un accident du travail ou atteint d'une affection de longue durée (ALD). Nous vous présentons les informations à connaître.

Quelle est la prise en charge dans le cadre du tiers payant ?

Il existe 2 types de tiers payant :total et partiel.

Tiers payant total

Vous n'avez aucun frais à régler. Vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.

Cependant, la participation forfaitaire et les franchises médicales (particuliers) restent à votre charge.

Ainsi, l'Assurance maladie :

  • Récupérera les sommes dues sur vos règlements ultérieurs

  • Ou vous demandera un reversement direct.

A noter

À noter

Certaines personnes sont exonérées de participation forfaitaire et de franchises médicales : les mineurs, les femmes enceintes, les personnes qui ont la complémentaire santé solidaire (particuliers) ou l'aide médicale d'État (particuliers), les mineures pour la contraception (particuliers) et la contraception d'urgence (particuliers) sans consentement parental, les soins liés à un acte de terrorisme...

Tiers payant partiel

Vous payez la part des frais non pris en charge par l'Assurance maladie.

A savoir

À savoir

Le dépassement d'honoraires n'est pas pris en charge par l'Assurance maladie. Votre mutuelle (particuliers) peut éventuellement le faire. Renseignez-vous auprès d'elle.

Quelle sont les situations ouvrant droit au tiers payant ?

Tiers payant automatique

Le tiers payant s'applique lorsque vous êtes dans l'une des situations suivantes :

  • Vous avez la complémentaire santé solidaire (CSS). (particuliers) Le tiers payant s'applique alors aussi sur la part des soins remboursés par la complémentaire santé

  • Vous bénéficiez de l'AME

  • Vous suivez des actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein, dépistage du cancer du col de l'utérus, examen M'T Dents (particuliers))

  • Vous bénéficiez de l'assurance maternité (particuliers) du fait que vous soyez enceinte

Attention

Attention

Un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l'usage de médicaments génériques (particuliers).

Tiers payant à l'initiative du professionnel de santé

Vous pouvez bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes :

  • Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie

  • Examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales 

  • Consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple

  • Initiative du professionnel de santé exerçant en ville. Ce dernier peut vous proposer le tiers payant sur la part obligatoire, quelle que soit votre situation, mais ce n'est pas une obligation.

Quelle est la démarche pour bénéficier du tiers payant ?

Cas général

Si vous pouvez bénéficier du tiers payant, vous devez présenter au professionnel de santé votre carte Vitale (particuliers) à jour.

Cette mise à jour peut se faire dans les lieux suivants :

  • La plupart des pharmacies

  • Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance maladie

  • Certains établissements de santé.

Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'Assurance maladie par téléphone ou courrier.

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

cpam

La mise à jour doit être effectuée :

  • En cas de changement de situation personnelle (exemple : vous êtes en ALD et avez reçu une attestation vous exonérant du ticket modérateur) ou professionnelle (exemple : changement d'organisme assurant la prise en charge de vos frais de santé)

  • Et au moins une fois par an.

A savoir

À savoir

Exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier (particuliers) justifiant l'ouverture de vos droits.

Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte Vitale à jour (sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier (particuliers) justifiant l'ouverture de vos droits).

La mise à jour de la carte Vitale peut se faire dans les lieux suivants :

  • La plupart des pharmacies

  • Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance maladie

  • Certains établissements de santé.

Cette mise à jour doit être effectuée :

  • En cas de changement de situation personnelle ou professionnelle

  • Et au moins une fois par an.

Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'Assurance maladie par téléphone ou courrier.

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

cpam

Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte AME.

Pour en savoir plus

Références